Remboursement des cures thermales : Sylvain Serafini explique les enjeux du PLFSS 2027

Le remboursement des cures thermales est au cœur des inquiétudes du secteur thermal. Dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2027, le gouvernement envisage de transférer 200 millions d’euros de dépenses liées aux cures thermales de l’Assurance Maladie vers les complémentaires santé. Une mesure qui pourrait entraîner une baisse importante de la prise en charge des cures et alourdir considérablement le reste à charge des curistes.

Alors que l’évaluation du service médical rendu des cures thermales par la Haute Autorité de santé (HAS) est en cours, cette perspective suscite une vive opposition dans le secteur, qui dénonce une décision prise sans concertation et avant même que les résultats de cette évaluation soient connus.

Pour comprendre les conséquences possibles de cette mesure, les raisons de la mobilisation et les perspectives pour les prochains mois, nous avons interrogé Sylvain Serafini, président de France Thermes et vice-président du Conseil national des établissements thermaux (CNETh).

Concernant le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), qui a été annoncé, pourquoi le gouvernement souhaite-t-il mettre en place cette mesure et où en est-on aujourd’hui dans son adoption ?

La particularité de cette mesure, c’est qu’elle ne figure pas directement dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. En réalité, le PLFSS prévoit le transfert de 700 millions d’euros de prestations de soins dans le cadre du budget de la Sécurité sociale, vers les assurances maladie complémentaires.

C’est lors de la présentation de cette mesure aux organismes d’assurance maladie complémentaire que l’on a découvert que cette enveloppe de 700 millions d’euros était décomposée en 500 millions d’euros pour l’hôpital et 200 millions d’euros dédiés aux cures thermales.

La représentation nationale n’a pas annoncé la nature de ces 700 millions d’euros : elle a seulement acté le principe du transfert de cette somme aux assurances maladie complémentaires. Le gouvernement peut donc ensuite agir par décret, une fois cette enveloppe validée dans le cadre du PLFSS, et choisir la répartition des 700 millions d’euros.

C’est particulièrement inquiétant : en réalité, on vise une réduction drastique de 200 millions d’euros sur les 250 millions consacrés aux cures thermales, sans que la représentation nationale se soit prononcée sur le bien-fondé, l’intérêt ou le choix de faire porter cette réduction sur la cure thermale.

Mécaniquement, compte tenu du montant transféré, cela ferait passer le niveau de remboursement et de prise en charge des cures thermales par le régime obligatoire d’assurance maladie de 65 % à 15 %, et de 100 % à 15 % pour les personnes en affection de longue durée (ALD). On voit bien qu’il s’agit de baisses très importantes des niveaux de remboursement des cures thermales.

Le ministère de la Santé présente cela non pas comme un déremboursement, mais comme un transfert. En réalité, c’est un leurre, puisque les assurances complémentaires ne sont pas obligées de prendre en charge ce surcoût : les contrats responsables ne prévoient pas que la cure thermale fasse partie de leurs obligations.

Pour toutes ces raisons, les complémentaires ne sont donc pas obligées de prendre en charge ce transfert. Au final, soit les curistes assumeront la totalité de ce surcoût, soit ils devront payer deux fois : une première fois au titre de ce qui est pris en charge par leur complémentaire, puis le reste directement.

Quelles sont les marges de manœuvre pour faire évoluer la situation ? Le projet de loi n’ayant pas encore été définitivement adopté et la mesure n’étant pas officiellement actée, est-il encore possible d’obtenir un retour en arrière ?

C’est pour cela que je dis que le diable est souvent dans les détails. Le projet de loi fait l’objet de discussions au Parlement, comme c’est habituellement le cas pour le PLFSS. Mais aujourd’hui, la mesure n’y est pas explicitement mentionnée.

Certains parlementaires, ayant eu connaissance de la situation, ont choisi de déposer des amendements afin de ramener le débat à l’Assemblée nationale et probablement au Sénat, lorsque le texte y sera examiné.

Notre sujet est double. D’abord, il s’agit de rappeler l’intérêt médical et sanitaire de la médecine thermale. Les patients risquent de perdre une thérapeutique naturelle et non invasive, qui améliore la qualité de vie et l’état de santé de personnes atteintes de maladies chroniques, prises en charge en station thermale.

L’autre risque est celui du renoncement aux soins. On créerait une médecine à deux vitesses, avec un renoncement aux soins, notamment chez les patients chroniques les moins aisés et les plus fragiles. Certains n’auraient plus la possibilité de se soigner. Cela pourrait entraîner un transfert vers d’autres types de soins, souvent plus coûteux, ou l’abandon pur et simple de protocoles de soins.

Vous échangez sans doute avec les responsables politiques et le gouvernement. Que vous répondent-ils lorsque vous leur présentez ces arguments ?

Il faut bien comprendre que nous avons quasiment découvert cette situation dans la presse. Je rappelle que l’année dernière, nous avons déjà vécu un épisode assez douloureux, qui s’est soldé par un vote très largement majoritaire du Parlement contre les mesures de déremboursement des cures thermales : plus de 160 voix contre, pour 20 ou 25 en faveur des mesures prévues par le gouvernement. Une position des parlementaires avait donc déjà été exprimée.

La ministre de la Santé a également choisi de faire évaluer le service médical rendu des cures thermales. La profession est tout à fait ouverte à cette démarche et y a déjà largement participé. Le docteur Carbonneil, de la HAS, qui est chargé du suivi de ce dossier, a salué la qualité et la quantité du travail fourni par les établissements dans le cadre de ce premier état des lieux des pratiques.

Nous sommes engagés dans cette démarche depuis vingt ans, puisque la création de l’AFRETH  s’inscrivait déjà dans une volonté d’évaluer et de qualifier l’apport de la médecine thermale en santé publique.

Nous n’avons pourtant reçu aucun signe avant-coureur. Comme le thermalisme n’est pas explicitement cité dans le PLFSS, nous apprenons de façon insidieuse qu’il va être lourdement déremboursé. Ce que nous condamnons, c’est la méthode : il n’y a pas eu de concertation. On lance l’évaluation menée par la HAS à la suite de l’annonce de la ministre, et avant même que les résultats soient connus, alors que l’évaluation a à peine commencé, une décision de déremboursement est envisagée. C’est totalement incompréhensible.

Nous cherchons donc à faire connaître notre position, à la fois sur le plan sanitaire et sur le plan économique. Nous sommes convaincus, chiffres à l’appui, que ces 200 millions d’euros ne constitueront jamais une économie. D’une part, il y aura un report vers d’autres prestations, qui coûteront souvent plus cher que la cure thermale. D’autre part, la perte d’activité des établissements thermaux aura des conséquences économiques : sur les taxes perçues, les salaires, les cotisations générées par les établissements, les investissements, etc.

En outre, cette baisse des niveaux de remboursement des cures thermales fragilisera les territoires. Tout cela nous laisse penser que nous ne sommes pas du tout dans la bonne direction, ni du point de vue sanitaire ni du point de vue économique.

Lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale, des députés porteront la voix du thermalisme et défendront la nécessité d’attendre, a minima, le retour de la HAS avant de prendre une position définitive. Les maires des communes thermales, l’écosystème thermal au sens large, les établissements, les curistes eux-mêmes et les associations de curistes sont vent debout contre cette mesure.

Quel est le calendrier d’examen du PLFSS et quelles sont les prochaines étapes pour tenter de faire évoluer la situation ?

Le PLFSS est en séance publique à l’Assemblée nationale jusqu’au 26 octobre, avec un vote solennel le 27 octobre. Le texte sera ensuite transmis au Sénat dans le cadre de la navette parlementaire. La commission des affaires sociales l’examinera le 4 novembre, puis la séance publique se tiendra du 9 au 17 novembre, avant un vote solennel le 18 novembre.

Nous sommes face à une situation où, faute de concertation, tout se traite dans l’urgence, ce qui est tout à fait déplorable. Nous avons sollicité des rendez-vous auprès du cabinet de la ministre de la Santé et du Premier ministre. Les courriers sont partis et nous attendons des retours pour des entretiens. Nous ne savons pas encore si nous les obtiendrons ni à quelle date, mais les démarches ont été engagées pour avoir au moins un début de dialogue sur les modalités de cette mesure et, évidemment, pour obtenir son retrait.

Dans ce contexte, peut-on encore espérer une évolution favorable ?

C’est compliqué dans le contexte actuel. Nous sommes à l’approche de la campagne présidentielle, qui va s’accélérer. L’examen des projets de loi de finances et de financement de la Sécurité sociale constitue une période politique tendue, pendant laquelle les candidats et les partis font entendre leur vision et expliquent ce qu’ils feraient différemment.

Nous allons donc avoir un débat nourri, mais aussi des positions très dogmatiques ou très propres à chaque parti politique. Nous n’entrevoyons pas la possibilité d’un vote classique sur le PLFSS et le PLF : soit il pourrait y avoir un 49.3, soit une adoption par décret.

Nous pensons que le gouvernement devra, à un moment, reprendre la main, dans la mesure où il n’y a pas de majorité pour obtenir un accord sur le texte. Cela nous ramène au risque réglementaire : la possibilité de choisir par décret comment l’enveloppe de 700 millions d’euros prévue dans le projet de loi de finances sera répartie.

Nous restons extrêmement mobilisés. L’enjeu est majeur pour les curistes, les territoires et les établissements. Nous menons de nombreuses actions de persuasion et de transmission d’informations, et nous espérons que les choses évolueront positivement.

Mais la situation est très difficile au moment où nous parlons, car chaque heure apporte son lot de nouveautés. Le but de cet échange est aussi de faire savoir que tout cela est fait au mépris du bon sens : c’est une ineptie sanitaire et économique. On ne peut pas prendre ce type de décision alors que le chômage augmente et que l’activité économique se dégrade. Cela va évidemment à l’encontre de tout.

Dans le pire des cas, si la mesure concernant le remboursement des cures thermales est adoptée, avez-vous estimé combien d’établissements pourraient fermer ? Avez-vous une idée de ce qui pourrait se passer dans ce scénario catastrophe ?

Nous avons déjà un point de repère. L’année dernière, les menaces et annonces de déremboursement potentiel ont eu un effet sur l’activité : cette année, nous allons perdre environ 15 % de fréquentation du seul fait d’une annonce.

On imagine que l’effet d’un déremboursement serait majeur. Pour les patients en ALD, si le remboursement des cures thermales passait à 15 %, le reste à charge serait multiplié par six. Pour les patients relevant du droit commun, il serait probablement multiplié par trois. Il s’agit donc d’un surcoût monumental, difficilement absorbable par les patients.

On peut s’attendre à un recul massif de la fréquentation, qui fragiliserait notamment les petites stations, dont le modèle économique est souvent déjà fragile. On peut imaginer une réduction du nombre d’établissements, avec des établissements contraints de fermer. Ceux qui resteraient ouverts pourraient eux aussi subir une baisse importante de leur activité, qui les mettrait en danger.

Nous n’avons pas encore de chiffres précis, car nous sommes en train de faire tourner différents scénarios. Mais nous envisageons probablement une perte de fréquentation de l’ordre de 60 à 80 %. Ce serait une catastrophe extrêmement importante.

Que peut-on dire aux curistes qui se posent des questions concernant le remboursement des cures thermales et commencent à être inquiets, afin de les rassurer et de leur donner un peu de positif et d’optimisme ?

Il faut rester positif, mais sans l’être excessivement, car l’enjeu est de rester mobilisés jusqu’à l’abandon de cette mesure.

Premier point : les curistes doivent eux aussi manifester leur volonté de conserver la médecine thermale. La profession, les communes thermales, les régions et tout l’écosystème thermal sont extrêmement mobilisés, plus que jamais.

Nous sommes conscients que la Sécurité sociale est en grande difficulté et que chacun doit faire des efforts. Nous sommes prêts à accompagner ces efforts d’une manière ou d’une autre. Nous le faisons déjà en acceptant que nos tarifs ne soient pas revalorisés depuis trois ans, alors que les coûts de fonctionnement ne cessent d’augmenter.

Ce qui nous met en colère dans cette approche, c’est que nous savons que la population vieillit, que le maintien de l’autonomie est un enjeu et que les maladies chroniques ne cessent d’augmenter. Or, nous disposons d’un outil qui fonctionne et qui donne des résultats.

L’enquête menée chaque année auprès des patients par la CNAM montre une amélioration de leur état de santé et une baisse de leur consommation de médicaments. Les patients eux-mêmes le disent : ce ne sont pas uniquement les établissements ou des personnes directement intéressées qui avancent ces éléments. Chaque année, l’enquête confirme une amélioration de l’état des patients, une moindre consommation de médicaments et une amélioration de l’état général qui se prolonge plusieurs mois après la cure.

Tous ces éléments positifs ne sont pas pris en considération. Si cette mesure entrait en vigueur, nous risquerions de devoir arrêter une pratique dont nous savons qu’elle est extrêmement importante, aujourd’hui et surtout demain, compte tenu de l’évolution de la population. Ce serait un non-sens en matière de stratégie de santé pour les années à venir.

Pour les curistes, une fois cette situation passée et lorsque la situation sera éclaircie et stable, la meilleure réponse sera de reprendre le chemin des établissements. Plus les patients seront nombreux à être soignés et à bénéficier des effets de la médecine thermale, plus celle-ci sera considérée. Si la fréquentation ne cesse de baisser, les autorités sanitaires pourraient finir par considérer que cette pratique n’est pas pertinente.