Cédric Carbonneil nous explique comment la HAS va évaluer le service médical rendu des cures thermales ?

Alors que le remboursement des cures thermales a été maintenu en 2026, la Haute Autorité de santé (HAS) va évaluer le service médical rendu des cures thermales afin d’apprécier leur efficacité pour les différentes orientations thérapeutiques. Cette démarche doit permettre de faire le point, indication par indication, sur les soins thermaux, les données scientifiques disponibles et leur efficacité au regard des prises en charge de référence.

Pour mieux comprendre cette évaluation, son déroulement et les différentes étapes prévues, nous avons rencontré Cédric Carbonneil, chef du service d’évaluation des actes professionnels à la HAS.

Enquête nationale auprès des établissements thermaux, analyse de la littérature scientifique française et internationale, consultation de professionnels et de patients… Il nous explique concrètement comment cette évaluation sera menée, pourquoi elle prendra plusieurs années et ce qu’elle pourrait apporter au thermalisme.

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Pouvez-vous vous présenter et nous expliquer votre rôle au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) ?

Je suis Cédric Carbonneil, chef du service d’évaluation des actes professionnels à la Haute Autorité de santé (HAS).

Ce service a pour fonction d’évaluer les actes professionnels. Il s’agit de toutes les technologies de santé et interventions autres que les médicaments et les dispositifs médicaux implantables. Cela inclut notamment la chirurgie, la biologie médicale, l’imagerie, les examens cliniques médicaux, les actes paramédicaux et les soins dentaires.

Notre rôle est double. Le premier consiste à évaluer de nouveaux actes en vue de leur remboursement. Nous apportons un éclairage scientifique. Nous ne prenons donc pas les décisions de remboursement ou de non-remboursement : nous éclairons le décideur public pour déterminer s’il est pertinent de rembourser ou non un acte.

L’autre possibilité est de nous demander d’évaluer la pertinence d’actes qui sont déjà remboursés, afin de savoir s’il faut continuer à les rembourser, arrêter leur remboursement, modifier leur périmètre de remboursement ou encore modifier la façon dont ils doivent être réalisés. 

Dans le cas du thermalisme, nous sommes dans cette deuxième situation.

Qu’est-ce que la Haute Autorité de santé (HAS) ?

La Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité administrative publique indépendante. Nous n’avons pas de tutelle et nous ne sommes pas dépendants du Gouvernement, des ministères ou d’autres acteurs. Ils peuvent nous faire des demandes, mais nous les traitons de manière totalement indépendante. Nous ne sommes pas soumis à des consignes qui pourraient venir du pouvoir politique ou des payeurs : quels qu’ils soient, nous travaillons de manière parfaitement indépendante.

Mais nous ne sommes pas une tour d’ivoire. Nous faisons une analyse de la littérature scientifique, qui constitue notre capacité première, mais nous la réalisons toujours en concertation avec les professionnels et les patients.

Nous avons plusieurs missions principales : 

• L’évaluation des technologies de santé en vue de leur remboursement.
• L’amélioration de la qualité des soins. 
• La production des recommandations de bonnes pratiques. 

Très globalement, nous sommes donc chargés d’évaluer la qualité du système sanitaire, social et médico-social en France, avec différents leviers.

Pourquoi la HAS a-t-elle été saisie pour évaluer le thermalisme ?

LA HAS a été saisie par la ministre de la santé, dans le cadre du remboursement de la cure thermale conventionnée par l’Assurance maladie.

C’est la première fois que la HAS évalue le thermalisme en 2026. Cela ne veut pas dire que c’est un sujet que nous ne connaissons pas. Le thermalisme est dans notre périmètre depuis la création de la HAS. Dans les années qui ont suivi sa création, en 2006-2007, il y a notamment eu la création de l’Association française pour la recherche thermale, l’AFRETh, pour laquelle nous avions été amenés à donner des conseils méthodologiques sur la qualité des protocoles.

L’objectif est donc d’évaluer des actes qui sont historiquement remboursés et pour lesquels on nous demande désormais de déterminer s’il existe une pertinence à continuer leur prise en charge.

Concrètement, comment la HAS va-t-elle évaluer le service médical rendu des cures thermales ? Quelles seront les principales étapes de ce travail ?

La première étape consiste à savoir où nous mettons les pieds. Nous connaissons les grandes orientations thermales, mais nous ne savons pas précisément, pathologie par pathologie, quelles sont les indications qui sont soignées et quels soins thermaux sont réalisés pour chacune d’elles.

La première chose que nous sommes donc en train de faire est une enquête nationale de pratique. Nous avons interrogé la totalité des exploitants thermaux de France pour leur demander précisément ce qu’ils font et comment ils le font. Cette enquête doit nous donner une vision précise du thermalisme, telle qu’elle n’a encore jamais été réalisée. Nous analyserons ensuite les réponses afin de produire un premier document, probablement en novembre ou décembre, qui permettra de balayer l’ensemble de cet horizon.

En parallèle, cette enquête va nous permettre de construire la méthode d’évaluation que nous utiliserons.

Nous avons une méthode globale d’évaluation des technologies de santé qui repose sur plusieurs éléments. Nous réalisons une analyse critique de la littérature scientifique, que nous complétons par une consultation pluridisciplinaire d’experts sans conflit d’intérêts.

Pour le thermalisme, nous devons d’abord déterminer l’étendue du sujet et la manière dont nous allons le découper.

Le thermalisme concerne plusieurs orientations thérapeutiques. L’évaluation sur le service médical rendu des cures thermales devra-t-elle être menée séparément pour chacune de ces orientations ?

Il y aura probablement une ou plusieurs évaluations à mener par grande orientation thermale. Tout dépendra de ce qui ressortira de l’enquête nationale de pratique.

Nous devons d’abord identifier les pathologies réellement prises en charge et voir ce que nous avons comme littérature scientifique pour chacune d’elles.

Pour une pathologie donnée, nous regarderons comment elle est aujourd’hui prise en charge, quels sont les différents éléments et traitements recommandés, puis nous regarderons s’il existe des comparaisons directes avec le thermalisme.

Nous allons donc nous adapter à chaque indication. Nous n’allons pas attendre les mêmes bénéfices d’une pathologie à une autre.

Dans certains cas, nous pourrons rechercher une réduction de la douleur. Dans d’autres, il pourra s’agir d’un gain de mobilité ou de la possibilité de réduire une consommation médicamenteuse, par exemple d’anti-inflammatoires.

 Quelles sont les principales difficultés méthodologiques lorsqu’on évalue une prise en charge globale comme la médecine thermale ?

La difficulté est notamment liée au fait que, pour une indication donnée, nous pouvons avoir plusieurs soins thermaux, des eaux différentes et des boues.

Nous pouvons également avoir plusieurs comparateurs, il faut donc avoir une vision globale.

Il faut aussi distinguer ce qui est intrinsèquement lié au thermalisme de ce qui relève de la prise en charge globale qui l’entoure. Vous pouvez avoir, par exemple, des soins avec un nutritionniste, un psychologue ou autre. Ces interventions ne sont pas nécessairement spécifiques du thermalisme.

Nous allons donc fonctionner en cercles concentriques.

Nous allons d’abord regarder, pour une indication donnée, le noyau, c’est-à-dire ce qui est vraiment lié au thermalisme et ce qui n’est pas délocalisable.

Si nous trouvons déjà un bénéfice clinique avéré à ce niveau-là, nous irons regarder autour pour voir si les autres éléments peuvent potentiellement en renforcer l’effet.

Nous allons fonctionner de cette manière afin d’avoir une vision globale et holistique.

À l’inverse, si nous n’identifions pas de bénéfice direct au niveau du cœur thermal, nous n’irons pas regarder au-delà. 

De nombreuses études ont déjà été réalisées sur la médecine thermale. Comment la HAS va-t-elle prendre en compte ces travaux scientifiques existants et quelles sources de données seront analysées ?

Nous savons que la littérature scientifique existe et qu’elle est très abondante.

Dans un premier temps, en fonction de ce qui remontera de l’enquête de pratique, nous allons mettre en regard les pathologies identifiées et la littérature disponible.

Nous allons d’abord identifier les indications pour lesquelles nous disposons de littérature et celles pour lesquelles nous n’avons rien. Nous rentrerons ensuite dans la phase d’analyse critique, afin de déterminer si les publications pertinentes sont méthodologiquement recevables et s’il existe un certain nombre de biais.

Ce que nous allons rechercher, ce sont les études comparatives.

En effet, ce sur quoi on nous demande de nous positionner, c’est le service médical rendu des cures thermales.

Le service médical rendu des cures thermales revient à répondre à une question assez basique : est-ce que l’acte que nous évaluons fait mieux, aussi bien ou moins bien que la stratégie de référence dans l’indication, et que le comparateur ?

Nous allons donc regarder, pour une indication donnée, quelle est aujourd’hui la prise en charge recommandée des patients en France.

Nous regarderons les recommandations de bonnes pratiques de la pathologie, afin de voir si elles mentionnent ou non le thermalisme. Nous regarderons ensuite la littérature spécifique du thermalisme pour voir si elle est cohérente avec ce qui peut être positionné dans les recommandations.

Nous essaierons ensuite d’apprécier l’efficacité et la sécurité du soin thermal par rapport à un comparateur pertinent.

Cela se fera au cas par cas, puisque nous n’aurons pas la même stratégie de prise en charge, ni le même comparateur, ni les mêmes bénéfices attendus selon les pathologies.

Nous savons que nous n’aurons pas les réponses partout. C’est là qu’intervient la consultation des experts, qui peut nous permettre de pondérer l’analyse de la littérature ou de la compléter sur les champs pour lesquels nous n’aurons pas suffisamment de données.

Allez-vous prendre en compte les études disponibles dans les autres pays d’Europe et, plus largement, à l’international ?

Nous allons prendre en compte la littérature internationale.

Nous pouvons avoir des démonstrations et des faits qui ont été étudiés dans d’autres pays. Cela peut être intéressant puisque le thermalisme n’est pas franco-français.

Il existe beaucoup de thermalisme en Europe, notamment en Allemagne, en Suisse, en Italie, en Hongrie et en Autriche. Beaucoup de pays pratiquent le thermalisme et ont produit des études de qualité.

Nous nous sommes notamment rendu compte que nos voisins italiens avaient réalisé des études avec un niveau de preuve élevé.

Il faudra ensuite voir ce qui est transposable ou non.

Est-ce que les retours des patients peuvent également être pris en compte, même lorsqu’ils ne sont pas appuyés par une étude scientifique ?

Cela va dépendre. Il faut quand même que ce soit formalisé au minimum. Avoir un simple ressenti, quelque chose de très subjectif, ce n’est pas suffisant.

En revanche, certaines enquêtes réalisées au sein d’associations de patients peuvent être beaucoup plus structurées, avec des questionnaires et des analyses. Dans ce cas, nous pouvons les prendre en considération.

Cela peut nous aider à compléter une analyse de la littérature dans laquelle nous n’avons peut-être pas encore, dans certains cas, de démonstration formelle, mais un faisceau d’arguments. Avec un retour complémentaire des patients, nous pouvons alors avoir des orientations susceptibles de confirmer certaines hypothèses.

Cela permettra d’avoir l’ensemble des points de vue des patients concernés et d’apporter une complémentarité sur les bénéfices qui pourraient être envisagés.

Parfois, cela permet simplement de dire qu’il y a des éléments pour lesquels nous n’avons pas encore de démonstration, mais qu’il existe une remontée des patients, ce qui signifie qu’il y a peut-être une étude à mener. 

Quel est le calendrier envisagé pour cette évaluation ?

Pour le moment, je ne peux pas encore le dire puisque tout dépendra du résultat de l’enquête de pratique.

D’ici la fin de l’année, nous nous sommes engagés à produire quelques principes et à réaliser le cadrage de ce qui pourrait être l’évaluation pluriannuelle.

Nous devons notamment déterminer comment nous allons évaluer le thermalisme pour une indication donnée, en tenant compte des différents soins thermaux, des différents produits thermaux, des eaux, des boues et des différents comparateurs possibles.

Nous allons donc poser les principes généraux dans un document de cadrage « chapeau ». Il ne s’agira pas de décrire précisément comment chaque évaluation sera réalisée, puisque chacune aura ensuite son propre cadrage spécifique.

Nous envisagerons ensuite un calendrier sur plusieurs années. La durée dépendra notamment des ressources humaines qui pourront être mobilisées sur ce travail.

Combien de personnes seront dédiées à cette étude ?

Actuellement, le service d’évaluation des actes professionnels compte 25 personnes.

Sur ces 25 personnes, une dizaine travaille déjà sur l’évaluation des actes de biologie innovante. Six autres travaillent sur la révision de la classification commune des actes médicaux. D’autres travaillent sur les actes dentaires ou encore sur des techniques chirurgicales. Aujourd’hui, j’ai donc les ressources nécessaires pour réaliser la note de cadrage, mais pas forcément toutes celles nécessaires pour traiter l’ensemble du sujet.

Tout dépendra du nombre de personnes qui nous seront attribuées.

Au minimum, il nous faut deux personnes. C’est ce que nous avons demandé spécifiquement dans le cadre de la demande de budget de la loi de financement de la Sécurité sociale. Nous pouvons déjà amorcer les choses et, ensuite, tout dépendra de l’étendue du travail à mener. Cela peut nécessiter deux, quatre, cinq ou dix personnes. 

En fonction de cela, le travail peut prendre un an, deux ans, trois ans ou cinq ans. 

Les évaluations ne seront menées qu’à partir de 2027.

Cela dépendra également des nouvelles orientations du Gouvernement après l’élection présidentielle, puisque nous avons aujourd’hui une orientation qui est : « Il faut évaluer le thermalisme».

Ces orientations peuvent ensuite évoluer.

Quels types de conclusions pourront être tirés de ce travail ?

Nous allons établir un état des lieux de ce que nous donnera la littérature et des données disponibles.

Nous pourrons ensuite identifier les orientations pour lesquelles le service médical rendu des cures thermales est suffisant et d’autres pour lesquelles il sera insuffisant.

Cela ne signifie pas que le thermalisme sera considéré globalement comme ne devant plus être remboursé. Cela signifie simplement que, pour certaines indications, nous n’aurons pas encore suffisamment de données.

Cela laissera la possibilité aux différents acteurs de mener des études complémentaires et, le cas échéant, de revenir nous solliciter pour faire une évaluation de telle ou telle indication.

Les évaluations de la HAS sont toujours dynamiques. Si les connaissances évoluent, nous adaptons bien évidemment nos évaluations. Ainsi, il est possible de nous resolliciter de manière ciblée en nous disant que de nouvelles données sont disponibles en nous demandant s’il est possible de réaliser une nouvelle évaluation. 

Nous allons nous focaliser sur les soins thermaux tels qu’ils sont réalisés aujourd’hui, dans une logique qui reste plutôt orientée vers le thérapeutique.

La prévention est, elle, encore très mal évaluée.

Elle est beaucoup plus complexe à démontrer parce qu’elle nécessite un suivi longitudinal sur plusieurs années pour déterminer si la mesure prise fonctionne réellement.

Il peut néanmoins s’agir d’une piste intéressante d’évolution.

Comment les résultats de cette évaluation concernant le service médical rendu des cures thermales seront-ils communiqués et auprès de quels publics ?

Notre procédure repose toujours sur une exigence de transparence.

À partir du moment où le collège de la Haute Autorité de santé valide un document, celui-ci est directement publié sur le site de la HAS, quelle que soit l’échelle du travail réalisé.

En ce qui concerne les actes, nous le transmettons le même jour à l’Assurance Maladie et à l’ensemble des acteurs qui ont contribué à l’évaluation.

Tout est systématiquement publié de manière transparente.

Ce principe de transparence permet à chacun de disposer de tous les éléments pour comprendre quelle a été la décision, sur quels éléments elle a été fondée et pourquoi.

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